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Contesto: Progetto STOP

Suicidalità: Informazioni generali:

La suicidalità si riferisce alle idee e comportamenti correlati al suicidio, incluso il suicidio completato. L’ideazione suicidaria include  i pensieri legati al suicidio e la sua pianificazione. I comportamenti correlati al suicidio includono il suicidio completato  (la morte auto-inferta con intenzione di morire), il tentativo di suicidio (comportamento potenzialmente nocivo auto-inferto senza esito fatale ma con l'intenzione di morire), l’autolesionismo (atto, potenzialmente dannoso auto-inflitto in maniera intenzionale indipendentemente dalla motivazione). Con il termine “auto-lesionismo intenzionale” si fa generalmente riferimento alle ferite auto-inferte indipendentemente dall'intenzione di morire.

Nel Regno Unito, il termine è stato cambiato in "autolesionismo" per evitare la connotazione di intenzionalità (tuttavia, nella letteratura degli Stati Uniti, il termine autolesionismo qualifica lesioni intenzionali senza alcuna intenzione di morire per esempio "auto-mutilazione Una minaccia di suicidio consiste in una comunicazione di intento suicidario, mentre un piano di suicidio è un progetto concreto di suicidio. Il suicidio é una delle prime 10 cause di morte al mondo (7), e contribuisce per l’ 1,5% alla totalità delle morti nel mondo. Circa 1 milione di persone muoiono a causa del suicidio ogni anno (19, 20).

Il rischio di ideazione suicidaria peggiora rapidamente nell'adolescenza e tra i giovani adulti e si stabilizzano a metà vita (9). Il rischio più alto di tentato suicidio si manifesta tra l'adolescenza e la prima parte dell’età adulta. Il tasso di prevalenza negli adolescenti sta tra il 19.8 e il 24.0% di idee suicide e dal 3.1% all’ 8.8% di tentativo di suicidio (9).

l suicidio é la seconda causa di mortalità nei giovani dopo gli incidenti stradali. Il tasso varia secondo l'età; durante l’infanzia e la prima adolescenza, il suicidio é raro ma il tasso dei suicidi aumenta tra l’adolescenza e l'ingresso nell'età adulta. L'ultimo censimento annuo su 100.000 persone tra i 5 e i 14 anni ha definito nell’ordine dello 0,5 il tasso di suicidio tra le femmine e dello 0,9 quello nei maschi, mentre su 100.000 persone tra i 15 ed i 24 anni il tasso di suicidio tra le donne è di 12 e tra gli uomini è di 14,2 (12).A livello mondiale generalmente sono i maschi a riuscire a completare il loro suicidio sebbene i tentativi di suicidio siano più frequenti tra le femmine.

A causa del crescente rischio di suicidio con il procedere dell’età, gli adolescenti sono il target principale della prevenzione del suicidio poiché meno delle metà dei giovani che hanno commesso suicidio avevano ricevuto prima cure psichiatriche.
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Ideazione suicidaria, tentativi di suicidio e Suicidio completato sono tra loro legati?

Le idee suicide e i comportamenti suicidi possono accadere indipendentemente o contemporaneamente. La maggior parte degli individui che presentano ideazione suicidaria non cercheranno di commettere suicidio (2). Una ricerca condotta in 17 paesi ha suggerito l'idea che le persone che hanno idee suicide hanno una probabilità “condizionata” di fare un tentativo di suicidio del 29% (10). Per contro questa probabilità aumenta al 56% quando queste stesse persone (che hanno idee suicide) formulano un piano; senza una pianificazione, solo il 15,4% verosimilmente tenteranno il suicidio (10). La maggior parte di queste transizioni verso il tentativo suicidario avverranno durante il primo anno dal momento della comparsa della ideazione suicidaria (9).

Tra i pazienti che hanno tentato di suicidarsi, il 24,5% faranno un nuovo tentativo di suicidio nei 7 anni successivi (4). Il rischio di suicidio nell'anno che segue il primo tentativo é da 30 a 200 volte superiore paragonato alla popolazione generale e questo rischio cresce con il numero di tentativi di suicidio fatti, particolarmente nelle donne (5, 6).
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L’ autolesionismo è correlato al suicidio?

L'evoluzione per cui dall'ideazione suicidaria si passa all'auto-lesionismo e successivamente al suicidio, non si verifica necessariamente. Tuttavia tra i pazienti ricoverati per auto-lesionismo, il 7% si suiciderà nei 9 anni successivi (11). Il tasso di suicidio sembra più elevato tra i pazienti che si sottraggono al trattamento clinico o quello preventivo (1, 15).
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Quali sono i principali fattori di rischio per il suicidio?

Fattori di rischio primari sono associati ad un alto rischio individuale, alcuni di questi rappresentano possibili obiettivi di interventi terapeutici; Fattori di rischio Primari sono: antecedenti familiari e personali di comportamento suicidario, la presenza di un disturbo psichiatrico (soprattutto disturbi depressivi e comportamenti dirompenti), uso di sostanze, come l'assunzione ripetuta di grandi quantitativi di alcool, la comunicazione di intento suicida, l’ alta impulsività, intensi sentimenti di  disperazione (sintomi depressivi sub -clinici), la presenza di una malattia fisica cronica. Fattori di rischio secondari sono identificati nella comunità e sono solo parzialmente modificabili; essi comprendono la perdita precoce di un genitore, l'isolamento sociale, la disoccupazione o problemi finanziari,  gravi eventi avversi di vita, essere attore o vittima di violenza. I fattori di rischio Terziario sono statisticamente associati a rischio di suicidio, ma portano ad un basso valore predittivo individuale: l'età (l'adolescenza e la vecchiaia), il sesso maschile, i periodi di vulnerabilità (estate, periodo premestruale nelle donne).
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Valutazione generale del suicidio

Pazienti in cui si riscontrano idee suicidarie o che hanno all’attivo un tentativo di suicidio devono essere valutati su tre livelli: presenza di fattori di rischio, immediatezza del rischio di suicidio, pericolosità dei tentativi suicidari messi in atto.
L'immediatezza del rischio suicidario implica l'esistenza di uno scenario suicidario ed é considerato  alto se il piano di suicidio é preciso e concreto, moderato se il piano é impreciso e basso se non c'é un scenario suicidario. L'assenza di alternative per il paziente contribuisce anche ad aumentare il rischio immediato. La valutazione dei mezzi di suicidio è valutata sulla base della letalità e l'accessibilità del metodo di suicidio scelto. La suicidalità é generalmente valutata attraverso colloqui clinici che possono essere eventualmente completati con questionari.
Procedure di screening sono state sviluppate per identificare bambini e adolescenti a rischio allo scopo di offrire servizi di prevenzione.

Queste procedure includono test come il Columbia Suicide Screen (screening suicidario) (13), il Suicide Risk Screen (test di rischio suicidario) e il Suicidal Ideation Questionnaire – Junior (SIQ-Jr) (questionario d'idee suicidarie) (16).Gli screening universali, nell’ambiente scolastico per esempio, rischiano di identificare soggetti falsamente positivi; lo screening in gruppi ad alto rischio (bambini e adolescenti in dipartimenti di emergenza) pone delle problematiche importanti e richiede delle valutazioni efficaci nel tempo.
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Cos’è la suicidalità farmaco-correlata?

Il termine 'Suicidalità farmaco-correlata' (MRS) è un evento avverso segnalato ed è definito come qualsiasi sintomo correlato al suicidio che venga segnalato durante il periodo di trattamento con un farmaco. I sintomi comprendono ideazione suicidaria, pianificazione del suicidio, comportamenti suicidari e talvolta riguardano anche atti di autolesionismo senza intento suicidario.
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Quali sono i meccanismi della suicidalità farmaco-correlata?

I meccanismi coinvolti nella comparsa ed evoluzione delle idee e comportamenti suicidari durante un trattamento farmacologico sono sconosciuti. E’ stata avanzata l’ipotesi secondo la quale la terapia farmacologica potrebbe indurre l’attivazione comportamentale e di alcune condizioni quali l'ansia, l'irritabilità, l'agitazione e l'insonnia che possono facilitare il suicidio; ciò si potrebbe verificare soprattutto nelle prime settimane di trattamento.
Le analisi dei database dei medici clinici mostrano risultati contraddittori: alcuni dimostrano che il tasso di comportamenti suicidari é più alto nel primo mese di trattamento e particolarmente nei primi 9 giorni (8) altri risultati attestano che il rischio é più alto nel mese che precede l’assunzione degli anti-depressivi e si riduce durante il trattamento (3). Patterns temporali dei tentativi di suicidio in popolazioni cliniche mostrano i più alti tassi di tentativi di suicidio nel mese che precede l’inizio del trattamento e nel mese che segue l'inizio del trattamento e mostrano una successiva diminuzione nel tempo; questi modelli temporali sono stati dimostrati in pazienti ambulatoriali adulti trattati sia con farmaci che con psicoterapia. La maggior parte degli eventi suicidari negli studi condotti sugli antidepressivi nei bambini e negli adolescenti si è verificato nel contesto di una depressione persistente e con scarso miglioramento, senza evidenza di attivazione comportamentale farmaco-indotta come precursore (19).
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Come può essere valutato il suicidio legato all’assunzione di farmaci?

La valutazione della suicidalità legata ai farmaci anti-depressivi é difficile particolarmente nei bambini e negli adolescenti per numerose ragioni: 1) Le procedure di valutazione della suicidalità sviluppate per gli adulti possono non essere appropriate per i soggetti più giovani (differenza nell’auto-valutazione, nell’abilità a comunicare le proprie emozioni, nel ragionamento astratto) 2) La suicidalità legata al trattamento farmacologico può essere differente dalla suicidalità legata alle malattie.3) la comunicazione e la registrazione della suicidalità è variabile fra gli studi clinici.
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Quali sono i miglioramenti attesi con la valutazione della suicidalità farmaco correlata nel progetto STOP?

Lo scopo del progetto STOP é di creare uno strumento di valutazione e monitoraggio multidimensionale al fine di rilevare e operare un follow-up delle idee e comportamenti suicidari che potrebbero essere utilizzate nella pratica clinica e negli studi clinici. Questa valutazione si baserà su due classificazioni: la classificazione dei pensieri e comportamenti correlati al suicidio (17) e la Columbia Classification Algorithm of suicidal assessment (C-CASA) (l'algoritmo per la classificazione Columbia della valutazione suicidaria) (14). Il risultato della valutazione STOP è una classificazione della suicidalità generata al computer. Questa valutazione complessiva della suicidalità e le relative variabili individuali e ambientali (moderatori e mediatori di suicidalità) contribuirà a una migliore comprensione delle caratteristiche specifiche della suicidalità farmaco-correlata. Una volta standardizzata, la classificazione di STOP potrebbe essere utilizzata nella farmacovigilanza, negli studi epidemiologici, osservazionali e  di registrazione.

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